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什么是醫療保險?(三)

更新時間:2019-06-03

相關政策

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國務院于1998年12月下發了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號),部署全國范圍內全面推進職工醫療保險制度改革工作,要求1999年內全國基本建立職工基本醫療保險制度。
基本醫療保險的含義: 就是當人們生病或受到傷害后,由國家或社會 提供醫療服務或經濟補償的一種社會保障制度。
1.城鎮職工基本醫療保險制度的框架是什么?
按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)的要求,城鎮職工基本醫療保險制度框架包括六個部分:
一是建立合理負擔的共同繳費機制。
基本醫療保險費由用人單位和個人共同繳納,體現國家社會保險的強制特征和權利與義務的統一。醫療保險費由單位和個人共同繳納,不僅可以擴大醫療保險資金的來源,更重要的是明確了單位和職工的責任,增強個人自我保障意識。這次改革中國家規定了用人單位繳費率和個人繳費率的控制標準:用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右,具體比例由各地確定,職工繳費率一般為本人工資收入的2%。
二是建立統籌基金與個人帳戶。
基本醫療保險基金由社會統籌使用的統籌基金和個人專項使用的個人帳戶基金組成。個人繳費全部劃入個人帳戶,單位繳費按30%左右劃入個人帳戶,其余部分建立統籌基金。個人帳戶專項用于本人醫療費用支出,可以結轉使用和繼承,個人帳戶的本金和利息歸個人所有。
三是建立統帳分開、范圍明確的支付機制。
統籌基金和個人帳戶確定各自的支付范圍,統籌基金主要支付大額和住院醫療費用,個人帳戶主要支付小額和門診醫療費用。統籌基金要按照"以收定支、收支平衡"的原則,根據各地的實際情況和基金的承受能力,確定起付標準和最高支付限額。
四是建立有效制約的醫療服務管理機制。
基本醫療保險支付范圍僅限于規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準內的醫療費用;對提供基本醫療保險服務的醫療機構和藥店實行定點管理;社會保險經辦機構與基本醫療保險服務機構(定點醫療機構和定點零售藥店)要按協議規定的結算辦法進行費用結算。
五是建立統一的社會化管理體制。
基本醫療保險實行一定統籌層次的社會經辦,原則上以地級以上行政區(包括地、市、州、盟)為統籌單位,也可以縣為統籌單位,由統籌地區的社會保險經辦機構負責基金的統一征繳、使用和管理,保證基金的足額征繳、合理使用和及時支付。
六是建立完善有效的監管機制。
基本醫療保險基金實行財政專戶管理;社會保險經辦機構要建立健全規章制度;統籌地區要設立基本醫療保險社會監督組織,加強社會監督。要進一步建立健全基金的預決算制度、財務會計制度和社會保險經辦機構內部審計制度。
這些內容基本上確定了新的城鎮職工基本醫療保險制度的大致框架,奠定了將來統一中國制度的基礎,便于各地在制定改革方案時有所遵循,同時也給各地留下了因地制宜作出具體規定的空間。
2.哪些單位和職工必須參加基本醫療保險
按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)的規定,城鎮所有用人單位,包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工,都要參加基本醫療保險。這就是說,必須參加城鎮職工基本醫療保險的單位和職工,既包括機關事業單位也包括城鎮各類企業,既包括國有經濟也包括非國有經濟單位,既包括效益好的企業也包括困難企業。這是目前中國社會保險制度中覆蓋范圍最廣的險種之一。
但對鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險,國家明確由各省、自治區、直轄市人民政府確定。這主要是考慮到對這部分人群管理的狀況和醫療保險本身的特殊性。如果硬性納入基本醫療保險,而管理能力又跟不上,則有可能導致醫療費用支出控制不住,增加基金超支的風險。
3.個人如何繳納基本醫療保險費?
首先,各統籌地區要確定一個適合當地職工負擔水平的個人基本醫療保險繳費率,一般為工資收入的2%。其次,由個人以本人工資收入為基數,按規定的當地個人繳費率繳納基本醫療保險費。個人繳費基數應按國家統計局規定的工資收入統計口徑為基數,即以全部工資性收入,包括各類獎金、勞動收入和實物收入等所有工資性收入為基數,乘以規定的個人繳費率,即為本人應繳納的基本醫療保險費。第三,個人繳費一般不需個人到社會保險經辦機構去繳納,而是由單位從工資中代扣代繳。
4.如何建立基本醫療保險統籌基金個人帳戶
個人帳戶的注入資金來自于個人繳費和單位繳費兩部分:個人繳費的全部記入個人帳戶,單位繳費的一部分記入個人帳戶。單位繳費一般按30%左右劃入個人帳戶。但由于每個年齡段職工的醫療消費支出水平存在很大差別,因此在統籌地區確定單位繳費記入每個職工劃入帳戶比例時,要考慮年齡因素,確定不同年齡檔次的不同劃入比例。確定單位繳費劃入個人帳戶的具體比例,由統籌地區根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。
統籌基金的注入資金主要來自單位繳費部分。單位繳費用于劃入個人帳戶后剩余的部分即為統籌基金的資金。
5.參加基本醫療保險的職工死亡之后其個人帳戶如何處理?
職工個人醫療保險帳戶的本金和利息均歸職工個人所有,可以結轉使用和繼承。因此,參加基本醫療保險的職工死亡后,其個人醫療帳戶仍有余額的,可作為遺產,由其親屬按《繼承法》規定實施繼承。同時,其個人醫療帳戶臺帳、《職工醫療社會保險手冊》由醫療社會保險機構收回注銷。
6.參保職工就醫,如何按規定享受基本醫療保險待遇?
首先,參保人員要在基本醫療保險定點醫療機構就醫、購藥,也可按處方到定點零售藥店處購藥品。在非定點醫療機構就醫和非定點藥店購藥發生醫療費用,除符合急診、轉診等規定條件外,基本醫療保險基金不予支付。
其次,所發生醫療費用必須符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的范圍和給付標準,才能由基本醫療保險基金按規定予以支付。超出部分,基本醫療保險基金將按規定不予支付。
第三,對符合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用,要區分是屬于統籌基金支付范圍還是屬于個人帳戶支付范圍。屬于統籌基金支付范圍的醫療費用,超過起付標準以上的由統籌基金按比例支付,最高支付到"封頂線"為止。個人也要負擔部分醫療費用,"封頂額"以上費用則全部由個人支付或通過參加補充醫療保險、商業醫療保險等途徑解決。起付標準以下醫療費用由個人帳戶解決或由個人自付,個人帳戶有結余的,也可以支付統籌基金支付范圍內應由個人支付的部分醫療費用。
7.醫療保險參保職工如何選擇定點醫療機構?
根據勞動保障部等部門《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》(勞社部發[1999]14號)的規定,參保人員在獲得定點資格的醫療機構范圍內,提出個人就醫的定點醫療機構選擇意向,由所在單位匯總后,統一報送統籌地區社會保險經辦機構。社會保險經辦機構根據參保人的選擇意向統籌確定定點醫療機構。
除獲得定點資格的專科醫療機構和中醫醫療機構外,參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫療機構,其中至少應包括1至2家基層醫療機構(包括一級醫院以及各類衛生院、門診部、診所、衛生所、醫務室和社區衛生服務機構)。
參保人員對選定的定點醫療機構,可在1年后提出更改要求,由統籌地區社會保險經辦機構辦理變更手續。
8.企業職工因患病來不及到定點醫療機構就醫治療時能否報銷醫療費用?
根據勞動保障部等部門《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》(勞社部發[1999]14號)規定,參保人員應在選定的定點醫療機構就醫,并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。除急診和急救外,參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用,不得由基本醫療保險基金支付。因此,職工如患急病確實來不及到選定的醫院醫治,自己到附近的醫院診治,持有醫院急診證明,其醫藥費用,可由基本醫療保險基金按規定支付。
9.什么是醫療期?對患病或非因工負傷職工的醫療期有何規定?
根據原勞動部1994年發布的《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》的規定,醫療期是指用人單位職工因患病或非因工負傷而停止工作治病休息,用人單位不能解除勞動合同的時限。
原勞動部1994年發布的《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》,對醫療期主要有以下幾條規定:
(1)企業職工因患病或非因工負傷,需要停止工作醫療時,根據本人實際參加工作年限,給予3個月到24個月的醫療期。實際工作年限10年以下的,在本單位工作5年以下的為3個月;5年以上的為6個月。實際工作年限在10年以上的,在本單位工作5年以下的為6個月;5年以上10年以下的為9個月;10年以上15年以下的為12個月;15年以上20年以下為18個月;20年以上的為24個月。
(2)醫療期3個月的按6個月內累計病休時間計算;6個月的按12個月內累計病休時間計算;9個月的按15個月內累計病休時間計算;12個月的按18個月內累計病休時間計算;18個月的按24個月內累計病休時間計算;24個月的按30個月內累計病休時間計算。
(3)企業職工在醫療期內,其病假工資、疾病救濟費和醫療保險待遇按照有關部門規定執行。
(4)企業職工非因工致殘和經醫生或醫療機構認定患有難以治療的疾病,在醫療期內醫療終結,不能從事原工作,也不能從事用人單位另行安排的工作的,應當由勞動鑒定委員會參照工傷職業病致殘程度鑒定標準進行勞動能力的鑒定(自2002年4月5日之后,按《職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標準(試行)》(勞社部發[2002]8號)執行)。被鑒定為一至四級的,應當退出勞動崗位,中止勞動關系,辦理退休、退職手續,享受退休、退職待遇;被鑒定為五至十級的醫療期內不得解除勞動合同。
(5)醫療期滿尚未痊愈者,被解除勞動合同的經濟補償問題按照有關規定執行。
10.農民工參加基本醫療保險嗎?
勞動和社會保障部《關于貫徹兩個條例擴大社會保障覆蓋范圍加強基金征繳工作的通知》(勞社部發〔1999〕10號)規定,農民合同制職工參加單位所在地的社會保險,社會保險經辦機構為職工建立基本醫療保險個人帳戶。農民合同制職工在終止或解除勞動合同后,社會保險經辦機構可以將基本醫療保險個人帳戶儲存額一次性發給本人。
11、農村醫保補償范圍與標準?
大病補償:
(1)鎮風險基金補償:凡參加合作醫療的住院病人一次性或全年累計應報醫療費超過5000元以上分段補償,即5001-10000元補償65%,10001-18000元補償70%。
(2)鎮級合作醫療住院及尿毒癥門診血透、腫瘤門診放療和化療補償年限額1.1萬元。
住院補償:
(1)報銷比例:鎮衛生院報銷60%;二級醫院報銷40%;三級醫院報銷30%。
(2)報銷范圍:
A、藥費:輔助檢查:心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元;手術費(參照國家標準,超過1000元的按1000元報銷)。
B、60周歲以上老人在鄉鎮衛生院住院,治療費和護理費每天補償10元,限額200元。
門診補償:
(1)村衛生室及村中心衛生室就診報銷60%,每次就診處方藥費限額10元,衛生院醫生臨時補液處方藥費限額50元。
(2)鎮衛生院就診報銷40%,每次就診各項檢查費及手術費限額50元,處方藥費限額100元;二級醫院就診報銷30%,處方藥費限額200元;三級醫院就診報銷20%,處方藥費限額200元。
(3)中藥發票附上處方每貼限額1元。
(4)鎮級合作醫療門診補償年限額5000元。
上面就是介紹補償范圍與標準,但是不是什么情況下都有補償,以下情況是不屬報銷范圍的:自行就醫(未指定醫院就醫或不辦理轉診單)、自購藥品、公費醫療規定不能報銷的藥品和不符合計劃生育的醫療費用;門診治療費、出診費、住院費、伙食費、陪客費、營養費、輸血費(有家庭儲血者除外,按有關規定報銷)、冷暖氣費、救護費、特別護理費等其他費用;車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫療事故的醫療費用;矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點名手術費、會診費等報銷范圍內,限額以外部分。

多險辦理

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如果保險消費者購買了兩家不同保險公司的住院醫療費用型保險,那么在保額范圍內,保險公司根據投保人住院期間的實際花銷情況,并結合投保保額來進行厘算理賠。多數保險公司都會設定一定的無賠額,在無賠額之上,保險公司按約定比例賠付,在第一家保險公司賠付后,第二家保險公司根據剩余部分,對認定合理的花銷進行賠付。總之,保險公司賠付總額將不超過保險消費者看病支出。

理賠誤區

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誤區一:羊毛出在羊身上
有些投保人認為,醫療險每年的理賠金額少于保費,很不合算,所以,生病住院還得靠平時的積蓄。其實醫療險的關鍵作用在于疾病風險的防范和轉移,一旦出現突發性的重大疾病,個人的抵御能力是有限的,因此,還是應當通過商業醫療保險將自己承擔的風險進行轉移。
誤區二:只有患重疾,醫療險才發揮作用
實際上,醫療險并非只在投保人身患重疾才起作用。當疾病發生時,消費者不僅面臨醫療費用負擔,還要承擔醫療費用以外的開支。此時,專門針對醫療費用的報銷型醫療險就能為投保人分憂。至于津貼型醫療險,無論投保人住院與否,都可對醫療費用進行補貼。
誤區三:年輕時買理賠少,年老時買保費貴
其實,消費者完全可以在年輕時未雨綢繆,做好終身醫療險的規劃,年輕時交保費,年老時就無后顧之憂。 [7]
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